守田 央1)、円山啓司2)、越智元郎3)、畑中哲生4)、小田 貢5)、生垣 正6)、若林 正7)
1)尼崎市消防局北消防署、2)市立秋田総合病院中央診療部手術室、3)愛媛大学病院医学部救急医学、4)救急救命九州研修所、5)医療法人真誠会、6)市立砺波総合病院麻酔科、7)東京大学大学院教育学研究科
目 次
著者らは先に、主に成人を中心として、わが国はいかなるCPRのアルゴリズムを採用すべきかという観点から、国際蘇生法連絡委員会（International Liaison Committee on Resuscitation: ILCOR）や アメリカ心臓協会（American Heart Association: AHA）のCPRガイドラインを比較しつつ紹介した1)。そこで本稿においては、小児（新生児を除く）に対するCPRに的をしぼり、「心肺蘇生法に関するILCOR勧告（ILCOR Advisory Statements）」2)と2000年８月22日に発表された最新のAHAガイドライン3)（以下AHA2000）を紹介するとともに、小児のCPRの指導における問題点について言及したい。
近年、「身のまわりの子どもたちを守るためにCPRを学びたい」という要望は、年を追うごとに市民の間にも広がっている。CPRの普及啓発を重要な使命とする諸機関は、小児に接する機会が多い市民に対して積極的に働きかけ、小児に的を絞った救命講習をおこなう必要がある。
その際、指導にあたる者には、小児のCPRについて熟達していること、その処置や知識が世界的に認められた十分な科学的根拠（Evidence based Medicine: EBM）に裏付けられていること、受講者を引きつけ必要事項を確実に伝達できる指導技術を身につけていること、そしてさらに、常に広く最新の知見を求めていく姿勢が要求されるだろう。
成人のCPAは心原性による心停止が多いが、小児では、呼吸停止に引き続き心停止に至ることが多い2), 3), 4), 5), 6), 7)。小児の心停止は、呼吸機能の悪化やショックが進行した場合の終末像であることが多く、典型例では徐脈が進行し、PEA（pulseless electrical activity、電導収縮解離と同義）や心静止（asystole）へと至る2)。また、心室頻拍（VT）や心室細動（VF）の発生率は15％またはそれ以下と報告されている。小児が、心停止に至る前の、呼吸停止の状態で発見され治療されたならば、生存率は60〜70％であるのに対し、心停止で来院した場合の生存率は10％であるとの報告がある5)。したがって、小児の救命には早期除細動よりも、早期の気道確保や人工呼吸が重要である。
第１位 第２位 第３位 第４位 第５位 ０ 歳 先天奇形等 呼吸障害等 SIDS 不慮の事故 出血性障害等 １〜４ 歳 不慮の事故 先天奇形等 悪性新生物 肺炎 心疾患 ５〜９ 歳 不慮の事故 悪性新生物 先天奇形等 肺炎 その他の新生物 10〜14 歳 不慮の事故 悪性新生物 自殺 心疾患 先天奇形等
AHA1992の発表を契機に、世界共通のCPRガイドラインを策定することを目的に、AHAを中心としてILCORが組織され、その成果として1997年にILCOR勧告が発表された8)。
筆者らが所属する日本救急医療情報研究会では、それまでほとんど知られていなかったILCOR勧告を国内で普及させたいと考え、電子メールの同報機能を利用した一種のフォーラムである「救急医療メーリングリスト（eml）」11)において翻訳版を作成し、AHAおよびILCORの了解のもとに、インターネットのホームページ上で公開した8)。
1999年７月には日本心肺蘇生法協議会（Japan Resuscitation Council: JRC）が結成され10)、ILCORへの参加を求めたが、いまだ成し遂げられていない。
2000年８月22日、AHAは８年ぶりに新しいCPRガイドラインを発表した。AHA 2000は、AHAとILCOR所属の各国のCPR研究者などが協力をして、EBMにもとづいて策定された。それゆえ本ガイドラインは実質的にCPRの新しい世界標準と目されている。わが国の前回のCPR指針が AHA1992を下敷きにしたことからも、今回わが国の関連組織が AHA2000をもとにして新しい指針を策定し、国内におけるCPR指導方針の違いを解消することが期待されている。
1.年齢区分
CPRの実施基準となる年齢はどのように区分されているのか。一般に新生児は28日まで、乳児は1歳未満、小児は１〜８歳とされており３）、８歳以上については成人と同様に実施する。しかし実際には、これらの年齢区分は患児の体格や救助者の体格や体力によりかなり左右されるものである。これらの年齢区分は、明確な線引きというよりは、目安として考えた方がよいであろう。
2.いつ通報するのか
救助者が一人しかいないときに、意識のない傷病者に遭遇した場合、いつ通報するのがよいのだろうか。先にも述べたとおり、小児の場合、心停止の主原因は呼吸障害によるものである。したがってAHA1992では、小児の傷病者に対し救助者が一人しかいない場合には、大声で助けを求めた後、患児のそばを離れて救急通報に行く前に、１分間のCPRを実施するよう推奨している。
ILCORでも、通信指令センターへの早期の連絡や除細動よりもむしろ早期の人工呼吸，早期のCPRに集中することが妥当であろうとしている。
AHA2000でも同様であり、乳児（＜１歳）と小児（１〜８歳）に対しては“phone fast”（「早く通報せよ」-通報前に１分間のCPR）、成人（≧８歳）には“phone first”（「まずは通報せよ」-CPRの前に通報）」を採用した。この例外として、心疾患の既往のある小児が突然虚脱した場合があり、「まず通報せよ」とされている。
このように年齢により手順の違いがあることを知らない指導者は意外と多い。市民に対し年齢による手順の違いを実際に指導するか否かは別として、指導者には必須の知識である。
3.気道確保
小児の舌は口腔・咽頭と比べると比較的大きく、意識障害により容易に気道を閉塞させる4)。したがって小児の気道確保は極めて重要である。ILCORとAHA2000でも、従来どおり、頭部後屈あご先挙上法または下顎挙上法を推奨している。また、口腔内観察は、気道内異物が強く疑われる場合は優先されるが、盲目的な異物除去や口腔内異物が疑われない場合は口腔内をみても効果的でないとしている。なぜなら、気道の完全閉塞を引き起こしている異物は一瞥するだけでは普通見えないし、取り除く試みが逆に気管内へ押し込んでしまう可能性があるからである。
4.呼吸の評価
呼吸の評価に要する時間は、AHA1992では３〜５秒であった。現在、われわれは通常５秒間と指導している。しかし一般市民が５秒間を数えようとすると短くなってしまうことがほとんどではないだろうか。
これに対し、ILCORやAHA2000では10秒以内が採用された。脈拍の評価の項でも述べるが、AHA2000では一般市民のCPR手順の中から脈拍の触知が除外されている。このことからも、呼吸の評価の重要性が増していると考えられ、呼吸評価時間の延長は妥当であろう。
5.人工呼吸
年齢により様々な体型を有する小児に対し、適切な換気量を数値的に表すことは困難である。そのため人工呼吸の呼気吹き込み量は患児の胸が上がる程度とされている2)。
AHA1992では、成人（≧８歳）に対する吹き込み時間は1.5〜２秒であるのに対し、乳児（＜１歳）や小児（１〜８歳）では１〜1.5秒である。乳幼児の気道は狭いので、性急な吹き込みや、過量の吹き込みは胃膨満の原因となるため、食道を開かない圧力で、ゆっくりと適量を吹き込むことが重要である。
これがAHA2000では吹き込み時間が成人（≧８歳）で２秒、小児（１〜８歳）で1.5〜2秒とされ、ゆっくりと時間をかけて吹き込むことがさらに強調された。
乳児（＜１歳）への人工呼吸の方法は、従来、口対口鼻人工呼吸が推奨されていた。しかし、救助者と患児の体格によっては口対口鼻人工呼吸が困難な場合もある。母親が１歳未満の乳児に人工呼吸をする際、口対口鼻人工呼吸が可能なのは7.8％であり、口対鼻人工呼吸が可能であったのは80.4％であったとの報告12）や、乳児は鼻呼吸が中心であることなどから、乳児には口対鼻人工呼吸を推奨している報告もある13）。ILCORでは口対鼻人工呼吸は適切であるとされ、AHA2000では口対鼻人工呼吸は乳児（＜１歳）に人工呼吸をおこなう際の補助的な方法、もしくは口対口鼻人工呼吸に代わる方法として妥当であるとされた。指導者は口対鼻人工呼吸の指導についても考慮するべきであろう。
人工呼吸の回数は、乳児（＜１歳）、小児（１〜８歳）とも毎分20回（3秒に１回）である２),3),4)。
AHA1992では、最初の呼気吹き込み回数を２回としていた。これに対しILCORでは２回の有効な呼気吹き込みができるまで最大５回まで実施するとした。しかし、AHA2000では従前の２回が採用された。ただし、少なくとも２回、明らかに胸部が挙上するような「効果的な吹き込みをおこなう」とされた。
6.循環の評価
従来、循環の評価は、乳児（＜1歳）では上腕動脈、小児（1〜８歳）では頸動脈における「脈拍の触知」によっておこなうこととされ、AHA1992では、評価に要する時間を5〜10秒としていた。しかし、一般市民が小児の脈拍の有無を確認するのは非常に困難であり、小児の心肺蘇生法手順における脈拍確認の必要性が疑問視されている2),4)。事実、成人の場合ではあるが、頸動脈の脈拍の有無を確認するためには5〜10秒よりもはるかに長い時間を要すること、95％の正確度に達するには30秒以上を要することが指摘されている2)。呼吸の評価の項でも述べたが、われわれが市民への指導に際して通常用いている「5秒間」はあまりにも短く、不確実であろう。
ILCORでもすでに、循環の評価に際して、特に脈拍確認が強調されることはなく、「脈拍の触知を含む、嚥下運動や呼吸動作などの循環の徴候を10秒以内に探すこと」としていた。
そしてついにAHA2000では、「一般市民に対しては脈拍の触知を指導しない」として、「正常な呼吸や咳、体動などの循環の徴候を10秒以内に探すこと」とされた。
7.心臓マッサージ
ILCORでは、脈拍を触れない場合や、著しい徐脈の場合を心臓マッサージの対象としている。幼児期では１回心拍出量の増加を多くは望めないために、心拍数の上昇で心拍出量を補っている7)。すなわち、幼児期の心拍出量は心拍数に大きく依存している。そのため、著しい徐脈は心臓マッサージの適応となる2)が、「著しい徐脈」とはどの程度をいうのであろうか。AHA1992とILCORでは人工呼吸の後、脈拍を確認して脈が触れないときや脈拍数が60回/分以下で灌流不全の徴候があるときには心臓マッサージを開始するとしている。
それでは、心臓マッサージの対象として「著しい徐脈」があることを、救命講習の受講者に指導する必要があるのか。先に述べたように、一般市民にとって脈拍の触知は非常に困難であり、「著しい除脈」ではさらに困難であることが想像できる。したがって、あえてこうした場合を指導する必要はなく、意識と呼吸がなく、脈拍や生命徴候が無い場合を心臓マッサージの適応と考えるのがよいと思われる。実際、AHA2000では徐脈についての教育は医療従事者に対してのみおこなうとした。
AHA2000での圧迫部位は、乳児（＜１歳）では乳頭ラインの１横指下、小児（１〜８歳）では剣状突起を避けた胸骨の下半分である。圧迫方法については、従来どおり乳児（＜１歳）では指２〜３本、小児（１〜８歳）では片手で圧迫する。圧迫の深さは、胸部の１/３〜１/２の深さという表現にセンチメートルやインチによる距離を併記している。圧迫のペースはILCORでは成人から乳児までおおよそ100回/分であったのが、AHA2000ではAHA1992と同じく小児（１〜８歳）では「おおよそ100回/分」、乳児（＜１歳）では「少なくとも100回/分」とした。
8.心臓マッサージと人工呼吸の比
小児の安静時呼吸回数は１歳までは30〜40回/分、２〜５歳では25〜30回/分、５〜12歳では20〜25回/分であり7)、成人と比べるとかなり速い。しかも、小児の心停止の最も多い原因は呼吸障害であることを考慮すると人工呼吸が極めて重要である。したがって、心臓マッサージと人工呼吸の比に関してはILCORとAHA2000でも同じであり、乳児（＜１歳）・小児（１〜８歳）については５：１である。
なお、AHA2000では気管内挿管などの確実な気道確保がなされていない成人（≧８歳）に対しては、救助者が1人でも2人でも15：2に変更されている。
9.気道閉塞異物の除去
気道閉塞異物、特に完全気道閉塞異物の除去方法には、背部叩打法、腹部圧迫法（ハイムリック法）、胸部圧迫法（心臓マッサージと同様の方法）がある。
AHA1992では、気道閉塞を不完全閉塞と完全閉塞に分けて考えている。不完全閉塞ではいたずらに除去しようとせず励ましと観察をおこなう。完全閉塞に対しては乳児（＜１歳）の場合には背部叩打法と胸部圧迫法の繰り返しを、小児（１〜８歳）の場合には腹部圧迫法を推奨している。さらに意識の有無に分けて、それぞれ手順が示されているのは興味深い。
ILCORでは、胃内容物の気管内吸引や腹部内臓の損傷という危険性を考慮し、一次救命処置の処置の順序から腹部圧迫法が除かれた。腹部圧迫法は訓練を受けたものだけが小児（１〜８歳）以上に対しておこなう手技とされた。
AHA2000で採用された異物除去の手技は、意識のある乳児（＜１歳）には背部叩打法と胸部圧迫法の繰り返し、意識のある小児（１〜８歳）には腹部圧迫法である。そして、意識や反応のなくなった傷病者に対する異物除去手順は、一般市民へは指導しないこととした。意識や反応のなくなった気道閉塞の傷病者にはCPRをおこなう。異物除去に固執して救急通報やCPRの実施が遅くなることを避けるとともに、胸部圧迫法が腹部圧迫法と同等の効果がある３）ことなどが考慮され単純化された。
わが国では食物、玩具などによる気道異物事例の頻度は高く14),15)、BLSのうち気道異物の除去は重要な手技である。また最近、掃除機による吸引法がおこなわれることがあるが、この方法の有用性や危険性についてはほとんど研究されていない。この方法を含め、それぞれの異物除去法の位置づけについて、わが国で確かなエビデンスが蓄積されることを期待したい。
また、SIDSはうつぶせ寝・母親の喫煙などとの関係が指摘されており、うつぶせ寝をやめる・禁煙するなどの指導も必要である。
AHA2000でも「乳児ならびに小児のCPAの防止」と題して１章を割き、様々な事故等を取り上げ、前指針以上に予防を強調している。わが国の小児を念頭においたCPR指導においても、同様の配慮が必要であることは言うまでもないことであろう。
最後に、AHA2000での年齢別蘇生法一覧表を表２に示す。
（文献３を翻訳、一部改変） 処 置 成人・年長小児 （≧８歳） 小児（約１〜８歳） 乳児（＜１歳） 意識がなければ救急通報 気道確保（頭部後屈あご先挙上法または下挙上法） 頭部後屈あご先挙上法（もし外傷があれば下顎挙上法） 頭部後屈あご先挙上法（もし外傷があれば下顎挙上法） 頭部後屈あご先挙上法（もし外傷があれば下顎挙上法） 呼吸の確認：（10秒以内で見て、聞いて、感じて）呼吸があれば、昏睡体位。呼吸がなければ効果的な人工呼吸を２回おこなう。 最初の人工呼吸 １回に２秒かけ２回の効果的な人工呼吸 １回に約１〜1.5秒かけ２回の効果的な人工呼吸 １回に約１〜1.5秒かけ２回の効果的な人工呼吸 その後の人工呼吸 約12回/分 約20回/分 約20回/分 気道閉塞異物の除去 （意識がなくなればCPR） 腹部圧迫法 背部叩打法 胸部圧迫法 腹部圧迫法 背部叩打法 胸部圧迫法 背部叩打法と胸部圧迫法の組み合わせ （腹部圧迫法はしない） 循環の徴候：10秒以内に正常な呼吸や咳、体動、脈拍＊を確認する。循環の徴候があれば、気道確保と人工呼吸をおこなう。循環の徴候がなければ、人工呼吸の間に心臓マッサージをおこなう。 脈拍の確認＊ 頸動脈＊ 頸動脈＊ 上腕動脈＊ 圧迫部位 胸骨の下半分 胸骨の下半分 胸骨の下半分（左右乳頭を結ぶ線の１横指下） 圧迫方法 片手の手掌基部（もう一方の手は重ねる） 片手の手掌基部 片手の２本の指（救助者１人の場合） 圧迫の深さ 約４〜５p 胸部の1/3〜1/2の深さ （約2.5〜４cm） 胸部の1/3〜1/2の深さ （約1.5〜2.5cm） 圧迫の頻度 約100回/分 約100回/分 少なくとも100回/分 心臓マッサージと人工呼吸の比率 15：２（気道の防御がない場合の一人法と二人法） ５：１（気道が防御された場合の二人法） ５：１（一人法と二人法） ５：１（一人法と二人法）
参考文献
●はじめに
●小児の救命講習
●小児のCPAの特徴
●ILCORとAHAガイドライン
●ILCORとAHAの小児の心肺蘇生法
●小児の事故等の予防
●おわりに
医療従事者２人の場合は一人が両手で胸を丸く掴むようにして両親指で圧迫（もう一人は人工呼吸）
http://www.americanheart.org/Scientific/statements/1997/049703.html
http://ghd.uic.net/99/ilcor.html
http://apollo.m.ehime-u.ac.jp/GHDNet/98/i425sids.html
（参考：平成11年度自治省消防庁委託研究 報告書）