愛乳研 乳房超音波医師講習会試験のみ  オンライン申込フォーム

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「-」を入れてください 例:052-219-8166
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「-」を入れてください 例:052-219-8166
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受講詳細お送り先のアドレス、但し、携帯以外の個人宛メールアドレスで添付ファイルが受け取れるアドレスを ご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレ スをご記入ください。)
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「-」を入れてください 例:460-0002
都道府県:     
電話番号
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前回受講された講習会
あるいは会場 
試験のみも受けられた方はその講習会
あるいは会場 
講習会を受けずに試験のみの受講の場合、
所持する資格
※当てはまる項目を“はい”にしてください。
超音波検査士(診断)
超音波検査士(健診)


その他連絡事項などご記入 下さい。
(前回の受講歴とのチェックが必要になりますので
受講時と名前・所属施設の変更があった場合には記載してください。
受講歴とのチェックができない場合は受付できません)
記載に不備のある場合には 受付できませんので、十分ご確認下さい。