愛乳研 乳房超音波
医師
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試験のみ
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乳腺外科
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放射線科
婦人科
検診科
その他医師
診療放射線技師
臨床検査技師
看護師
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勤務先電話番号
※半角英数字でご入力ください ※必須
「-」を入れてください 例:052-219-8166
勤務先FAX番号
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「-」を入れてください 例:052-219-8166
E-mail address
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(
受講詳細お送り先のアドレス、但し、携帯以外の個人宛メールアドレスで添付ファイルが受け取れるアドレスを ご入力下さい
。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレ スをご記入ください。)
連絡先
勤務先
自宅(自宅の場合は下記を記載ください)
自宅住所
〒
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「-」を入れてください 例:460-0002
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電話番号
いずれかをご入力ください.
自宅電話番号
携帯電話番号
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「-」を入れてください 例:052-219-8166
前回受講された講習会
回
あるいは会場
試験のみも受けられた方はその講習会
回
あるいは会場
講習会を受けずに試験のみの受講の場合、
所持する資格
※当てはまる項目を“はい”にしてください。
超音波検査士(診断)
はい
いいえ
超音波検査士(健診)
はい
いいえ
その他連絡事項などご記入 下さい。
(前回の受講歴とのチェックが必要になりますので
受講時と名前・所属施設の変更があった場合には記載してください。
受講歴とのチェックができない場合は受付できません)
記載に不備のある場合には 受付できませんので、十分ご確認下さい。