愛乳研 乳房超音波
医師
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乳腺外科
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放射線科
婦人科
検診科
その他医師
診療放射線技師
臨床検査技師
看護師
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勤務先住所
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勤務先都道府県：
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青森県
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宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
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千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖繩県
※必須
勤務先電話番号
※半角英数字でご入力ください ※必須
「-」を入れてください 例：052-219-8166
勤務先FAX番号
※半角英数字でご入力くださ い
「-」を入れてください 例：052-219-8166
E-mail address
※半角英数字でご入力ください ※必須
（
受講詳細お送り先のアドレス、但し、携帯以外の個人宛メールアドレスで添付ファイルが受け取れるアドレスを ご入力下さい
。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレ スをご記入ください。）
連絡先
勤務先
自宅（自宅の場合は下記を記載ください）
自宅住所
〒
※半角英数字でご入力ください
「-」を入れてください 例：460-0002
都道府県：
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電話番号
いずれかをご入力ください．
自宅電話番号
携帯電話番号
※半角英数字でご入力ください
「-」を入れてください 例：052-219-8166
乳房超音波経験（検診）
過 去３年間超音波検査を行なった症例数
回
乳房超音波経験（診療）
過 去３年間超音波検査を行なった症例数
回
乳房超音波判定のみ症例数（検診）
医師の方のみお答えください
過 去３年間超音波検査を行なった症例数
回
乳房超音波診断のみ症例数（診療）
医師の方のみお答えください
過 去３年間超音波検査を行なった症例数
回
自施設の超音波画像を持参することが
できる
できない
JABTS，精中機構主催または
共催超音波講習会に受講経験
なし
ある
主催または
共催超音波講習会に申し込み経験
なし
ある
上記どちらかがある場合第何回か
あるいは会場を記載してください。
回
あるいは会場
乳房超音波検診従事者で
ない
ある
精検施設あるいは診療における
乳房超音波検査従事者で
ない
ある
日本超音波学会認定超音波検査士で
ない
ある
超音波検査士の専門分野
日本超音波学会認定超音波専門医で
ない
ある
超音波専門医の分野
会員である関連学会
※当てはまる項目を“はい”にしてください。
日本乳癌検診学会に所属
はい
いいえ
日本乳癌学会に所属
はい
いいえ
日本医学放射線学会に所属
はい
いいえ
日本産科婦人科学会に所属
はい
いいえ
日本放射線技術学会に所属
（日本放射線技師会を含む）
はい
いいえ
日本医学物理学会に所属
はい
いいえ
日本乳腺甲状腺超音波医学会に所属
はい
いいえ
日本超音波医学会に所属
はい
いいえ
日本超音波検査学会に所属
はい
いいえ
その他連絡事項などご記入 下さい。
（名前・所属施設の変更があった場合には記載してください。）
記載に不備のある場合には 受付できませんので、十分ご確認下さい。