航空機内での心肺蘇生の実施により心的外傷を負った1例

　1990年以降，国内外の航空機内にAEDが搭載され，客室乗務員らが救命する事例が相次いで報告されている。日本でも2001年10月に日本航空国際線にAEDが搭載されたことを契機に，航空機を含む公共の場所へのAED設置が普及している。そのような中，平成18年2月17日金曜日，成田発東南アジア行きの外資系航空機内にてツアー旅客（55歳，男性，会社員）が心肺停止に陥った。同機にたまたま乗り合わせていた日本赤十字救急法指導員を持つ個人客（31歳，女性，会社員）が1時間に渡り1人で心肺蘇生を行い救命した。心肺蘇生と並行して行われたドクターコールに応じる者はおらず，客室乗務員に繰り返し要請されたにも関わらず機内に搭載されていたAEDが心肺蘇生の現場に持ってこられることはなかった。また客室乗務員は心肺蘇生を手伝わなかった。加えて多数の他の乗客が野次馬と化して現場に殺到し，心肺蘇生の現場を写真やビデオで撮影した。当の男性は軽度の手指の運動障害を残したのみで，元の勤務先に復帰した。しかし救命した女性は心肺蘇生時の出来事が元で惨事ストレス症状を呈して急性ストレス障害，外傷後ストレス障害を発症し，帰国後も長期間に渡って社会生活に支障を来たす状態が続いた。惨事ストレスは大災害の被害者のみならず，被害者を救援する救援要員にも生じ，日常的な救援活動でも見られる。また，バイスタンダー（たまたま生命の危険に陥った人の側にいて救援する人）も同様の症状に見舞われることがある。本事例では幸運にも，結果的に帰国後の女性の周囲の対応が適切であったため，それが精神療法的な役割を果たし症状は徐々に軽減した。しかし本邦に於いてはバイスタンダーの心のケアを行う制度が構築されておらず，本例は図らずも制度的欠陥を露呈させた。従って早急に全国的組織を構築して，バイスタンダーの精神的問題をサポートすべきである。

　心肺蘇生の経験について「ただただ怖かった。野次馬の罵声と圧力の怖さは一生忘れないと思う。そして自分一人しかいない状況での救護活動がどんなに大変なものかも分かった。」との感想を抱いたY氏はこの一件以来，中年男性をはじめとする日本人そのものに「この人も野次馬のようなことをするんだろうな。」「冷やかしを好むんだろうな。」などと不信感を抱くようになり，孤立感も感じて笑うことが少なくなった。Y氏は大衆居酒屋などの多数の見知らぬ中年男性が集まる場所などで過呼吸症状が出るようになり，食事は女性同士で個室のある飲食店へ行くことが多くなった。またシャッター音が怖くなり，携帯電話に付いているカメラが使えなくなってしまった。救命救急に対する熱意も消失してしまい，指導員として参加していた救命講習にも参加しなくなった。さらには蘇生した時の状況が繰り返し思い浮かんでしまい，物事に集中出来なくなっていた。

　そのようなY氏を支えたのは普段から一緒に救命救急のトレーニングを積んできた地元消防署署員，「兄の両親」，妹，日赤指導員の先輩・仲間，顔見知りの医師，事件後知り合った救急専門の医師達であった。2006年10月，人間不信が続いていたY氏の考え方が大きく変わった出来事があった。その日，地元の消防署員と居酒屋で飲んでいたときに，衝立の向こうにいた中年男性達が会話に割り込んで来た。彼らは「自分は火事があったら見に行く。」「心臓マッサージがどんなものか見たくなる。」と言っていたが，その一方で「（蘇生の）現場を見たくて写真を撮ったからあなたのことは覚えていないと思う。」「その人たちだって病人が助かって良かったと思っているはず。」などと言っていた。Y氏が忌避していた機内の野次馬と同世代で恐らくは同じ考え方を持っていた人たちが「助かって良かったと思っている。」と言ったことで彼女の不信感が軽減して気が楽になったという。その日を境に過呼吸症状はほとんど出なくなり，救命講習にも指導員として参加するようになった。しかし2007年2月に1年ぶりに飛行機に乗った際には，事件のことを思い出してしまい1度だけ過呼吸が再発した。2007年の4月時点でも講習時の心肺蘇生のデモンストレーションの際に立ったまま周りを囲まれることに恐怖心を抱いているため，受講者には座ったままにしてもらい写真やビデオ撮影もしないように協力してもらっている。

　また，これとは別にトラウマとまでは行かないものの，Y氏を困惑させることが続いた。蘇生行為を当然のことと捉えていたY氏は日本赤十字社本社にて総裁から表彰状を受け取ることを断り，福島支部で顔見知りの医師より受け取っていたが，表彰されたことが赤十字新聞2006年7月号に載ってから8月中旬まで自宅への電話連絡が相次いだ。その後も講演依頼が続き，福島県や宮城県の新聞にて本事例が報道されると見知らぬ人から電話がかかってきたり，勤務先でもある実家が経営している会社に次々と人が訪れたりしていた。Y氏とコンタクトを取った方々は異口同音に「感動した」「素晴らしい」などの賞賛の言葉を口にしたが，彼女はそれを好意的に受け入れる一方で「当然のこと」をしたにも関わらず話が大きくなることに戸惑いを覚えていた。その中で電話にて連絡を取ってき た一人の救急専門の医師は，まず「大変ね」と一言言った。Y氏は大変なことを理解してもらえて嬉しかったという。前記のようにこの女性医師は，その後もY氏を支える一人となっている。

　AHA心肺蘇生と救急心血管治療のためのガイドライン2005のヘルスケアプロバイダーによる成人のBLSアルゴリズムの概要は次の通りとなっている2)。1.体動なし，反応なし，2.2人目の救助者に通報とAEDを依頼，3.気道確保，呼吸確認，4.呼吸がない場合は人工呼吸を2回，5.反応がなければ脈拍チェック，6.胸骨圧迫と人工呼吸，7.AEDの到着，8.心リズムをチェック，ショック適応のリズムか，ショック適応なら9.ショックを1回行い，ただちにCPRを再開，5サイクル実施，心リズムを再チェック，ショック不要なら10.ただちにCPRを再開，5サイクル実施，5サイクルごとに心リズムをチェック，ALSプロバイダーに引き継ぐまで，あるいは傷病者の体動が見られるまで続行する。

　Y氏は心無い乗客の行為によって心的外傷が残り，今に至るまでシャッター音が怖くて携帯電話のカメラ機能が使えていない。また一時は人間不信に陥り，本事例の全てを人に話せるようになるまで約1年を要した。

　事件・事故や自然災害などの悲惨な状況においては，被災者だけではなく救助活動を行った消防・救急隊員，警察官，自衛隊員，医療従事者などの救援要員が，それまでの職業人生で培ってきた対処能力をはるかに超えた状況にて任務を遂行することにより，悲惨さ，恐怖，もどかしさ，悔恨，後悔，悲しさ，無力感，罪悪感，自己嫌悪など，様々な感情を抱くことがある。そしてこれらがストレスとなり，心的外傷として残ると考えられている。このストレスを惨事（緊急事態）ストレス（Critical Incident Stress）と言う39)44)。個人のストレスに関する感受性と災害の大小は無関係であり18)，震災のような大規模災害による救援活動だけでなく，日常的な救援活動でも惨事ストレスは体験される25)。惨事ストレスが生じやすい状況として，普段の災害より過度に体力を要する，作業環境（騒音，明るさ，臭気など）が悪い，死体を見たあるいは死体に触れる，遺族や被災者や災害現場の衆人等に見られる，十分な成果が出ない，経験したことがない状況に接すること，などが挙げられる21)39)。惨事ストレスの症状としては不眠や食欲減退などの身体反応，悪夢，現実感の消失，集中力低下，フラッシュバック（その時の光景が目に浮かんだり，臭いや感触が思い出されたりする）などの精神反応，不安，悲嘆，恐怖，怒り，無力感，自責感などの情緒反応，衝動買い，過食，過度の薬物利用，酒やタバコの摂取量増加，引きこもりなどの行動反応が見られる24)39)。これらの症状は多くの場合，十分な休息を取り，気心の知れた仲間や家族と過ごす中で， 時間の経過とともに軽減し消滅する。実際にストレス症状に対する解消行動として，自然発生的にこれらの行動を取る消防署員は多い24)。しかし中にはこれらの影響が中々消えず，急性ストレス障害や外傷後ストレス障害，うつ病，適応障害などの疾患を罹患して専門家による治療が必要になるケースもある39)。現時点において惨事ストレスは精神疾患として位置づけられていない。本邦でも汎用されている米国精神医学会の診断基準DSM-�W-TRによると極度に強いストレスに起因する精神疾患には急性ストレス障害（ASD）と外傷後ストレス障害(PTSD)がある。

　心肺蘇生自体ストレスを伴う行為であるため，心肺蘇生を行ったバイスタンダーが惨事ストレスと同様のストレスを被ることがある1)6)。このストレスによりバイスタンダーはしばしば疲労感と情緒不安定感を感じ，これらが慢性の疲労感，抑うつ気分，燃え尽きという結果をもたらす可能性がある1)。危機に陥った人は急性の認知機能の障害を呈することが珍しくない。この現象は，認知の歪曲，皮質抑制症候群，あるいは，すっかり落ち込んだ状態などと表現されてきた。同様に救援要員も非合理的な自責感といった二次的な認知の誤りに陥りかねないことを認識しておく必要がある。悲惨な結果が生じていることはけっして自分の責任ではないのに，根拠もなく自らを責める傾向も出てきてしまいかねない27)。バイスタンダーも緊急要員と同様に「正しく行ったか？」「十分に早く反応したか？」「努力は十分だったか？」などの自己批判をして罪責感を感じることがあるが6)，これは上記の心理的メカニズムが作用するためだと思われる。以上のように独特の環境的精神的要因によりバイスタンダーは精神的に不安定な状態に置かれている。

　スウェーデンで行われた心肺蘇生を行ったバイスタンダーへのアンケート調査によるとバイスタンダーが救助経験を否定的なものと捉える独立した2要因は急病人の死亡（オッズ比3.8）と「ディブリーフィング」（本研究では組織的なものではなく大部分が周囲の人に経験を話すことを指す）の欠如（オッズ比9.6）であった。その他，心肺蘇生に関与したバイスタンダーの人数，救急隊到着までの時間，心肺蘇生を行った時間，mouth to mouthの有無，救急隊の対応，バイスタンダーの職業，がバイスタンダーの救助経験に対する肯定的・否定的印象に有意に関与している。具体的にはバイスタンダーの人数が多かった場合，救急隊到着までの時間が長かった場合，心肺蘇生を行う時間が長かった場合，救急隊到着後も心肺蘇生を継続した場合，mouth to mouthを行った場合，救急隊の対応がバイスタンダーに否定的に捉えられた場合，バイスタンダーの職業が救急隊員以外であった場合にバイスタンダーが救助経験を否定的に捉える傾向にあった。尚，心肺蘇生のことを職場の仲間や友人に話したバイスタンダーは63％，身内に話した者は53％であった。10%（55人）は誰にも話していなかったが，そのうちの62％は誰かに話をしたいと希望していた6)。

　スウェーデンではバイスタンダーの32〜48％が医師，看護師，医学生，看護学生，救急隊員で5)6)，日本においても愛知万博でAEDを使用したのは横浜市立大学医学部の学生，東京マラソンではランナーであった救急救命士とボランティアの国士舘大学体育学部スポーツ医科学科の学生であった。Y氏自身も医療従事者ではないが日本赤十字救急法指導員で心肺蘇生を指導する立場にある。よってバイスタンダーによる救急医療の普及には医療従事者の動機付けにも考慮しなければならない。

　バイスタンダーが救命行為を行う最も重要な要素は他人を救命しよう，役に立とうなどの人道主義的価値観である7)8)。多くの国民は強い人道主義的価値観を持ち合わせていないと思われるため，さほど強くない救命の意思を行動に結びつけるためには救命行為の効果を認識して心理社会的な障壁を取り除くことが大切である。例えば脈を取ったり，救急に電話したりするだけでもどのような望ましい効果が得られるかを講習の過程で議論することも受講者の救命行為の動機付けにつながる35)。本例のようにバイスタンダーの活躍により社会復帰した事例を提示するのも，特に非医療従事者に対して有効だと思われる。

　Y氏はそれまでの経験から心肺蘇生の重要性を十分理解していた上に，個人的事情から強い救命意志を持っていたため単独での救命行動を成し遂げることが可能であったし，心的外傷を受けたりしても尚，バイスタンダーとして救命行為を行う意志を持ち続けている。医療従事者の場合，効果は認識しているため心理社会的な障壁が大切となる。本問題については医療を取り巻く環境が刻々と変化しているため，最新の日経メディカルの調査を引用する。同調査にて「どうしたらドクターコールに応じやすくなるか」との問いに対して最も多かった回答が「医療過誤責任を問われない」の89％であり，次に多かった「病状がアナウンスされる」の53％を大きく引き離していた14)。

　実際にバイスタンダーとして救急医療に従事した医師が医療過誤に巻き込まれた場合，民事上，どの法律が適用されてどの程度の注意義務が要求されるのかについては複数の学説が対立し，判例はない。緊急事務管理が適用されて注意義務が軽減されるとの仮説が有力であるが，緊急事務管理には3つの欠点がある40)。1つ目は想定されている局面にて適用され得ることが医師にも国民にも分かりにくい条文だということである。医師は自分達が保護されていないと感じ，国民は万が一不幸な結果に遭遇した場合，医師の故意または重過失がなければ損害賠償請求が認容されないという厳しい条件があるにも関わらず，通常の医療過誤訴訟と同様に考えて行動を起こすかもしれない。2つ目は医師が救助の際に感染症罹患などの身体的損失を被った場合，条文の上では患者が補償しなければならず，実質的に医師の身体的損害が補償されていないということである。3つ目は訴訟になった場合，重過失がなかったことを証明しなければならないのは医師側であるということである。米国では主として，緊急事態の際に診療を行った医師に対する医療過誤対策のために，1959年から1987年までに50州全てとコロンビア特別区によきサマリア人（びと）の法が制定された15)。その過程において，合衆国の歴史上，医師が路傍の事故で施した緊急医療処置が専門的水準に達していなかったという理由で責任を問われた例がなかったという事実から，この法律の根拠は妄想であるとの批判がなされた23)。しかし，この批判の後の1999年に音楽祭のfirst-aid stationにボランティアで詰めていてアナフィラキシーショックに対応した医師が，2002年には航空機内で気管支喘息の治療に当たった医師が，それぞれ米国内で訴訟を起こされた事例が報告された9)33)。いずれもよきサマリア人法に基づき訴えが棄却されており，法律の根拠は妄想であるとの批判が誤りであったことが証明された。日本では民事上の緊急事務管理に加えて，刑事上も緊急避難があるものの，次の事例にあるように必ずしもバイスタンダーである医療従事者を保護しているとは言えない。

　ある夏の夜の深夜に日本にある自宅クリニック前の路上で急病人が発生した。クリニックの医師が診察したところ，上気道閉塞を疑われる所見で挿管は不可能と判断された。救急車を手配して，転送のため近所の大学の救急救命センターに電話中，患者は吸気のまま呼吸が停止し呼びかけにも反応がなくなった。緊急で気管切開を行い，気管切開自体は成功したが血管を傷つけてしまい，出血多量で死亡した。その医師を待っていたのは，警察による業務上過失致死罪の容疑による取り調べであり，さらには当夜，あれだけ「助けてください」とその医師にとりすがった患者の妻からの弁護士を介しての損害賠償請求の通知であった16)。

本研究の限界
　本研究は聞き取り調査を元に行ったものであるために，ASD，PTSDの診断は事後的であることと，一連の出来事について事実と異なる部分がある可能性を付記しておく。

謝辞
　本稿を終えるにあたり，本例について詳細にお話をして下さいましたY様，Y様をご紹介いただきました福島県在住の中川達也様，eml-nc主宰の市立八幡浜総合病院麻酔科科長　越智元郎先生に厚く御礼申し上げます。