全国応急処置諮問評議会（NFASAB）のメンバーは、外傷の一般的な原因と外傷による死亡者数を特定するために米国CDCからの罹患率に関するデータと応急処置に関する教科書をレビューし、この章に書かれているエビデンスを評価するための項目を選んだ。本評議会（のメンバー）における利害対立（conflict of interest）に関する申告書はウェブサイト（http://www.C2005.org）で閲覧することができる。エビデンス評価の過程に関する詳細な情報は第1章：「導入」を参照のこと。ここで示されている情報は、一般的な応急処置(first aid interventions)に関連した科学的エビデンスのコンセンサス概要(a consensus summary of the scientific evidence) に、コンセンサスを得た推奨治療(consensus treatment recommendations)に関する情報を加えて、示したものである。

表：全国応急処置諮問評議会の代表組織
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Academy of Orthopaedic Surgeons
American Academy of Pediatrics
American Association of Poison Control Centers
American Burn Association
American College of Emergency Physicians
American College of Occupational and Environmental Medicine
American College of Surgeons
American Heart Association
Army Medical Command
The American Pediatric Surgical Association
American Red Cross
American Safety and Health Institute
Australian Resuscitation Council
Canadian Red Cross
International Association of Fire Chiefs
International Association of Fire Fighters
Medic First Aid International
Military Training Network
National Association of EMS Educators
National Association of EMS Physicians
National Association of EMTs
National Safety Council
Occupational Safety and Health Administration
Save a Life Foundation
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応急処置の定義

　全国応急処置諮問評議会（NFASAB）は、応急処置を医療器具が全くないか最小限しかない状況でバイスタンダー（または患者/傷病者によって）によってなされる評価及び処置と定義した。また同評議会は、応急処置、救急治療あるいは医学に関する正式なトレーニングを受けた上で応急処置を行う人物を応急処置実施者（first aid provider）と定めた。

　同評議会は、推奨される評価と処置とは医学的に信頼に足り、科学的エビデンスに基づく、またその ようなエビデンスが無い状況では科学的コンセンサスに基づくべきであることに賛同している。救急 医療サービス（EMS）システムや他の医学的補助が必要な状況下では、応急処置の実施によりそれらへ の連絡が遅れてはいけない。また応急処置により治療可能な状況では、EMSの関与や他の医療専門家の 補助を必要としない可能性があることが知られている。全国応急処置諮問評議会は、応急処置に関す る教育は普遍的であるべきで、すべての人が応急処置を習得することが可能であり、また習得すべきであると強く認識している。

　全国応急処置諮問評議会は、応急処置の分野は純粋に科学的なものではなく、訓練と規制の問題に関 連していると認識している。それゆえその範囲に関する定義は変化するものであり、環境、必要性、地域におけ る法的な要求事項により定義されなければならない。

将来の方向

　全国応急処置諮問評議会によるエビデンスレビューは、応急処置に関する科学的エビデンスが不足し ていることを明確にした。以下に示す推奨事項の多くは、医療専従者の経験および医療現場からもたらされたエビデンスからの推定に基づいて作られてきている。将来のガイドラインがしっかりとした科学 的エビデンスに立脚していることを保証するために、研究が必要とされる。

概容

　この文書は内科救急、外傷救急、および環境障害における評価と応急処置に関する現在のエビデンス を要約している。幅広い分野から多くの項目をレビューしたこと、および紙面の制限により、科学的 記述と推奨される治療に関して簡潔で短い記述が要求されている。本稿は応急処置に関したすべての 観点からの包括的なレビューを意図しているわけではない。むしろ、よくある問題の取り扱いを支持 するための入手可能なエビデンスを評価することを意図している。

科学的コンセンサス：

　回復体位は医療現場で広く用いられているが、病院外で反応がないが自発呼吸はあるような傷病者に この体位をとらせることの安全性、効果、行いやすさを評価した研究は見いだせなかった。ある種の 回復体位に関する吟味できた研究のすべてが健常ボランティアを対象としたものであり（LOE 3-5）、 それらの結果を反応のない傷病者にあてはめる場合、せいぜい外挿的(LOE 7)なエビデンスにとどまる。

　脊髄損傷もしくはそれが疑われる傷病者に対して用いられる回復体位は、気道の開通を維持し、頚椎 を安定化し、体の動揺を最小限にするものであるべきである。健常成人ボランティアを用いた二つの 前向きコーホート研究（LOE3からの類推）^11,12は修正HAINES体位が伝統的な側臥位の回復体位よりも 頚椎をより正確な中立位に保てることを示している。HAINESは「High Arm IN Endangered Spine（脊椎損 傷の危険において高く挙げた腕）」の頭文字である：救助者は傷病者の腕を頭の上に伸ばし、その腕側に 腕の上に乗るように、体を回転させた後に傷病者の両膝を曲げさせるというものである。しかしなが ら、これらの研究の被験者は意識があり（従っておそらく筋緊張も正常で）、頭部、頚部や頚椎に損 傷のない者たちであった。加えてHAINES体位の研究では、患者をその体位にするまでの動きについては検討されていない。

　回復体位についてはBLSタスクフォースによっても検討された。さらなる情報についてはPart 2:"成人のBLS"および関連したワークシートを参照のこと。

推奨される処置：

　下になる腕を前に延ばした側臥位の回復体位の使用は、気道が保たれ自発呼吸や循環のサインはある けれど反応のない傷病者に対して推奨される。この体位は教えやすいけれど、この体位をとらされた 意識のあるボランティア達には血管や神経の何らかの圧迫症状があった（LOE 3）^13,14。特に傷病者 が長時間にわたりこの体位をとらされた場合は神経血管損傷を起こす可能性がある。

　脊髄損傷もしくはそれが疑われる傷病者によりふさわしい体位は、仰臥位で脊椎を安定させ、傷病者 の体動を最小限にするものである。仰臥位では患者の気道確保が困難、傷病者に大 量の分泌物や嘔吐を認める、救助者が傷病者の近くを離れなければならないが脊椎を安定化させる訓 練を受けたプロバイダーがいないなどの場合には、回復体位をとらせる必要があるだろう。どうして も回復体位をとらせる必要がある場合は HAINES式回復体位を用いる：傷病者の腕を頭の上に伸ばし、 その腕の上に頭が乗るように傷病者を回転させ側臥位にする。その後に傷病者の両足を曲げ安定化さ せる。

頸椎固定　W256、W257、W268、W269、W150A、W150B

科学的コンセンサス：

　救急部門で診察される成人鈍的外傷患者の約 2％が脊髄損傷を負っており（LOE 3）^15,16、頭部や顔面の損傷がある患者（LOE 4）¹⁷や GCS 8点以下の患者（LOE 4）¹⁸ではそのリスクは3倍にもなる。

　救急医療システム（EMS）従事者や救急部門のスタッフは成人（LOE 3^15,19,20; LOE 4²¹）や小児²²において脊髄損傷を起こしうる受傷機転を正しく認識できる。EMS職員はそのような状況で脊椎固定器具を正しく使用することができる（LOE 3）^23-25が、彼らは実際の脊髄損傷の症状や症候を正確に認識できないかもしれない（LOE 3^26-28; LOE 4^29,30）。これらのヘルスケアプロバ イダーを対象とした研究からは、応急処置法に対しては推定的なエビデンス(LOE 7)しか得られない（constitute only extrapolated evidence）。応急処置の実施者が顕性もしくは潜在性の脊髄損傷を認識できるかどうかを示した研究はない。

　応急処置を行う救助者が脊椎固定器具を正しく使用できるというエビデンスもない。病院内で頚髄損 傷を見逃したり固定を行わなかった場合に、二次的な神経学的損傷のリスクは7〜10倍になるといわれ ている（LOE 3³¹;LOE 4³²）が、病院前の状況で二次的損傷が起こるかどうか、脊椎固定器具でそれ が予防できるかどうかは明らかではない。ある多変量解析を用いた5年間の後ろ向きカルテ研究（LOE 4）³³では、マレーシアの外傷病院に入院したすべての鈍的脊椎脊髄外傷患者と合衆国の外傷センターに入院した同様の外傷患者を比較している。どちらの病院の患者かを知らされていない医師たちが調査したとこ ろ、現場での脊柱固定を行なった状態で搬送された米国の患者よりも、脊柱固定なし に搬送されたマレーシアの患者の方に、神経障害の証拠が少ないことが明らかになっ た。

　脊椎固定器具が有害であるとするエビデンスはいくつかある。後ろ向きのカルテ研究（LOE 4）³⁴では 脊椎固定器具により生命を脅かすような外傷が隠されてしまうことが明らかになった。さらに健常成 人（LOE 3）³⁵や小児（LOE 3）³⁶においてバックボードへの固定が呼吸機能を障害した。頚椎カラー の装着により、健常人（LOE 3）³⁷および外傷性脳損傷のある患者³⁸の頭蓋内圧が上昇 した。

　脊椎固定についてはBLS専門委員会（タスクフォース）によっても検討された。さらなる情報についてはPart 2:"成人のBLS"および関連するワークシート^{W150A, W150B}を参照のこと。

推奨される処置：

　脊髄損傷後の重篤な結末を考慮すると、ほとんどの専門家は、脊柱の運動制限が、 脊髄損傷の危険性のあるすべての患者の早期治療の目標であるということで意見が一 致した。応急処置実施者は脊髄損傷の可能性があるならば、用手的脊柱固定を行い、脊柱 の運動を制限するべきである。

　応急処置実施者が応急処置レベルで脊椎固定器具を用いることを支持するエビデンスがないことと、これらの器具はヘ ルスケアプロバイダーが使用した場合ですら有害となる可能性を示唆するエビデンスがいくつかある ことより、応急処置実施者は脊椎固定器具の使用は控えるべきである。

重症出血

用手圧迫及び止血帯（ターニケット）の使用　W254、W255

科学的コンセンサス：

直接圧迫法

　出血は応急処置の対象となる頻度の高い緊急事態であり、出血のコントロールが救命に つながるにもかかわらず、病院前もしくは野戦病院での出血コントロールにおける直接圧迫法の有効 性を報告した研究は2つしかなかった。この両研究とも、圧迫手技は訓練された医療従事者が行っていた。1つ目の 後ろ向きの症例研究（LOE 5）³⁹では高、度に訓練された救急車乗務員の出血コントロール技術について 述べていた。出血コントロールは創部表面に4インチ四方のガーゼを重ねて置き、その上に直接粘着 性の弾性包帯を巻いて行われていた。包帯は体表の出血点の上に、持続性の出血が止まるまで巻かれ た。圧迫により全例で有効に止血ができ、合併症もなかった。

　野戦病院における、2つ目の、非ランダム化観察case series(LOE 4)⁴⁰において、50人 の連続した外傷性四肢切断患者に対し、訓練された処置者が出血コントロールのため に弾性包帯を使って直接的圧迫を行った効果と、過去にあった炭坑爆発による外傷性 四肢切断の18人の患者に使用された止血帯の効果が比較された。直接圧迫に よって出血がコントロールされた50人の患者のほうが、止血帯を使って出血コント ロールが行なわれた18人の患者よりも、持続性の出血が少なく、生存率も高く、入院 時ヘモグロビン濃度も高かった。

　心臓カテーテル検査時の経験からの4つの研究（LOE 7、LOE 1や2からの推測）^41-44、1つの動物研究（LOE 6）⁴⁵および臨床経験は、直接圧迫が効果的か つ安全な出血コントロール法であることを示している。出血コントロールのための止血点の有効性、 行いやすさ、安全性についてはいかなる研究報告でも触れられておらず、また、出血肢の挙上が出 血コントロールに有用か有害かを検討した研究もこれまでの所報告されていない。

止血帯（ターニケット）

　応急処置実施者が止血のために止血帯を使用することについては意見が別れて いる。止血帯は整形外科や血管外科手術において四肢の血流を遮断するためにルーチンかつ安 全に使用されているが、手術室では加える圧や遮断時間が厳密に測定され調節されているし、戦場に おいても遮断時間が正確に記録される。しかしこれらの結果を応急処置の状況にあてはめることはで きない。

　2つの研究が応急処置における止血帯使用の有効性と安全性についての矛盾した エビデンスを示している。戦場における後ろ向きのケースシリーズ（LOE 5）⁴⁶では、91名の兵士に対して 医療従事者（47%）または非医療者（53%）によりのべ110回止血帯が使用された。止血帯 によりほとんど(78%)の傷病者で概ね15分以内に出血がコントロールされた。受傷機転としては鋭的外傷が最も多く、阻血時間は83±52分（1-305分の範囲）であった。

　止血成功率は医療スタッフが施行した 群で兵士が行った群より高く、上肢（94%）の方が下肢（71%、P＜.01）よりも高かった。止血帯 による神経学的合併症は5名（5.5%）の7肢にみられ、それらの患者の阻血時間は109〜187分であっ た。合併症として両側腓骨神経麻痺と橈骨神経麻痺、3例の前腕の末梢神経障害が3例、1例の下肢遠位の知覚異常および筋力低下がみられた。

　前段で引用した炭坑爆発による外傷性切断肢の傷病者に関する非無作為研究（LOE 5）⁴⁰では、止血帯の使用は弾性包帯による直接圧迫に比べ出血量が多く、生存率は低く し、入院時のヘモグロビン値が低くなっていた。

　手術室での止血帯使用に伴う合併症については多数の報告がある。手術操作中の止血帯使用による圧迫部直下の神経や筋肉（LOE 5） ⁴⁹の一過性（LOE 5）⁴⁷または不可逆的な（LOE 7）⁴⁸障害や、四肢の虚血とこれが原因となった酸血症や高 カリウム血症（LOE 2）⁵⁰などの全身的合併症が報告されてきた。その他の合併症として再灌流障 害（LOE 2）⁵¹や四肢を失うこともある。これらの合併症発生は加える圧（LOE 5）⁵²や阻血時間（LOE 2）⁵⁰とに関連している。

推奨される処置：

　応急処置者は直接圧迫による外出血のコントロールを試みるべきである。 　応急処置実施者は直接圧迫によって外出血のコントロールを試みるべきである。

　応急処置で出血のコントロール目的に止血点の圧迫や患肢挙上を用いることを推奨または 否定するには、不十分なエビデンスしかない。

　止血帯はある特定の状況化では有用であろう（例えば戦場で迅速な退避が必要でかつ阻血時間 を正確に測れる場合）。適応となる状況や適応症例、使用法を明確にするにはさらなる研究が必要で ある。止血帯の使用方法や最適なデザインについては今も調査段階である⁵³。応急処置実 施者が出血コントロールに使うための止血帯の有効性、使いやすさ、安全性については、賛否どちらの側のエビデンスも十分ではない。

創傷と擦過傷

創洗浄　W259、W266

科学的コンセンサス：

　創洗浄は創を清潔にするために、病院前、病院内でしばしば行われる。ヒトと動物での研究から、清潔な水道の流水を使う創洗浄が生理食塩液を使う創洗浄と少なくとも同等の効果があるという、有力なエ ビデンスがある。1つのコクランメタ解析(LOE 1)⁵⁴、ヒトにおける1つの小規模な無作為研究(LOE 2)⁵⁵、及び1つの ヒトにおける症例検討(LOE 5)⁵⁶において、水道の流水を使った創洗浄は生理食塩水を使った洗浄より 創傷治癒を改善し、感染率を下げることに効果的であった。1つの小規模なヒトにおける無作為研究 (LOE 2)⁵⁷では、水道水を使った洗浄による感染率は生理食塩水を使った洗浄の場合と同等であった。これらの研究の多くは医療現場において行われたものであるが、水道の流水使用は病院前の応急処置実施者がすぐに応用できる。

推奨される処置：

　皮膚表層の創と擦過傷は清潔な水道水で創洗浄をするべきである。

抗生剤軟膏の使用　W265

科学的コンセンサス：

　2つの前向き無作為対照試験では、同様の応急処置の状況で、抗生剤軟膏3剤併用群と単剤群、また非 使用群の有効性を比較した。1種の微生物(黄色ブドウ球菌)を接種された皮内の化学的な水疱に対する 軟膏の効果を調べた、１つの人のボランティアによる研究(LOE 1)⁵⁸では、抗生剤軟膏単剤群または非 使用群に比して、3剤併用群がより速く治癒し、感染率が低かった。抗生剤軟膏3剤併用群あるいは単 剤群は、汚染した水疱の治癒促進という点では無治療群よりも優れて いた。 地方の外来治療セ ンターでの59人の子供の研究(LOE 1)⁵⁹において、小さな皮膚外傷(例、蚊刺傷後や擦過傷) への 抗生剤軟膏3剤併用群は、プラセボ軟膏を塗 布された小児と比較して、ひとつの皮膚感染症、すなわち連鎖球菌性膿皮症の発生率が低かった(15%対47%)。

　外科的に引き起こされた創傷の研究結果から推定すると、抗生剤軟膏の使用は支持される。無菌条 件（即ち剥皮術、または中間層植皮採取部）で引き起こされた創傷のある、ヒトのボランティアによる2つ の研究において、色素化⁶⁰及び瘢痕化⁶¹を最小にする点で、抗生剤軟膏3剤併用群が非使用群と比較して優れていた。（ただし）これらの報告は非外科的でたぶん無菌化されていない応急処置下での創傷治療にはあてはまらないかも知れない（may not be relevant）。抗生剤軟膏3剤併用は皮膚表面のコアグラーゼ陰性黄色ブドウ球菌を取り除くこと ができる(LOE 7)⁶²が、創傷汚染と治癒への効果はこれらの研究からは推定できない。

推奨される処置：

　一般救助者は、より少ない感染リスクでより速く治癒促進するために皮膚の擦り傷 と創傷に抗生物質の軟膏またはクリーム剤を塗るべきである。3剤併用の抗生物質軟 膏の外用は2剤あるいは単剤の抗生物質軟膏またはクリーム剤より望ましいかもしれ ない。 　一般救助者は感染の危険性が減らし、早期治癒を促すために、皮膚の擦過傷や創傷に抗生剤の軟 膏またはクリームを使用するべきである。抗生剤3剤併用軟膏またはクリームの外用は2剤あるいは単剤のものを使用するより望ましいかもしれない。

熱傷

水冷却

科学的コンセンサス：

　冷たい水道水による熱傷の即時冷却は、動物での大規模の臨床観察研究や対照実験によって支持され ている。冷却することで疼痛を緩和し、浮腫、感染率、熱傷の深度、および移植の必要性を減らし、 より早期に治癒させるかも知れない。1つの小規模なヒトのボランティアによる対照研究(LOE 3)⁶³や、 いくつかの大規模なヒトの後ろ向き研究(LOE 4⁶⁴；LOE 5^65-67)、および複数の動物研究(LOE 6)^68-72 で、熱傷を冷水(10℃〜25℃【50°F〜77°F】)で冷却したとき、創傷治癒と疼痛緩和効果が一貫して向上 することが報告されている。いくつかの研究(LOE 6)^69,73では、熱傷の冷却は可能な限り早く始めて、少なく とも疼痛が緩和するまで続けるべきであることを示している（LOE5)⁷⁴。

　成人において短時間の氷または氷水の使用が小さな熱傷に安全で効果的かも知れないことを示す限られた(LOE 5)エビデンス^64,68,74,75はあるが、氷・氷水の長時間の使用は付加的な（二次的な）組織損傷(壊死) (LOE 5⁷⁶；LOE 6⁷⁷)を来たすおそれがある。動物研究から得られたエビデンス(LOE 6⁷⁸)は、大きな熱傷(全体表 面積の20%以上)に対する氷・氷水による10分間以上の冷却が低体温をきたすことを示唆してい る。

推奨される処置：

　応急処置実施者が冷水を用いてできるだけ早期に熱傷を冷却することは安全で、実施可能であり、また効果的である。（しかし応急処置実施者は）特に熱傷面積が大きい(全体表面積の20%以上)ときは、10分以上の氷または氷水による冷却は避けるべきである。

熱傷水疱に対する応急処置

科学的コンセンサス：

　熱傷の水疱の治療において、明確でエビデンスに基づいたコンセンサス（合意）は全く存在しない。 多くの推奨される処置は、レベル5かそれ以下の研究または日常診療に基づいている。応急処置 ガイドライン（指針）の多くが熱傷の水疱をそのままにしておくように勧めているが、一部の 研究者たちは、 特に水疱が大きく(＞2.5 cm)、壁が薄いときは、熱傷の水疱液により治癒が遅れる可能性 があることを示唆している。1つの症例対照研究(LOE 4)⁷⁹では、水疱未加療群と水疱液排出群の創傷治癒率を見ると、熱傷水疱液を除去することで治癒が促進されることがわかった。これとは対照的に、ほとんどの動物でのデータ(LOE 6)^80-82が、水疱液排出群と比較して水疱未加療群ではより速く治癒し、感染率が有意に低く、また瘢痕組織形成がより少ないことを示している。

推奨される処置：

　水疱液排出（水疱デブリドマン）の必要性には賛否両論があり、応急処置トレーニングにはない設備と技術を必要とするので、応急処置実施者は熱傷の水疱をそのままにして、それを緩く覆うのみとするべきである。

筋骨格の損傷(骨折、捻挫、および打撲傷)

固定　W260、W273

科学的コンセンサス：

　訓練された医療従事者による四肢固定の利点に関する報告は多数あるが、そのデータを応急処置実施 者にあてはめることはできない。一般の応急処置実施者による四肢骨折の整復（realignment）が安 全で、効果的で、または実施可能であるという仮説を裏付けるエビデンスは全くない。

推奨される処置：

　応急処置実施者は四肢のどのような損傷にも潜在的に骨折の可能性があると仮定すべきである。応急 処置実施者は傷ついた四肢を用手的に固定してもよいが、整復しようと試みるべきではない。

圧迫　W261

科学的コンセンサス：

　レビュー担当者は、応急処置実施者が傷ついた四肢を圧迫することが安全、効果的で、実際的である という仮説を支持するデータを見出すことが出来なかった。傷ついた四肢を圧迫することが浮腫を減 少させることは広く受け入れられている(LOE 7)⁸³が、この処置に関しては未だ無作為試験は行われていない。10人の健康な女性ボランティアの足趾の血流をドップラーで評価した1つの小規模な研究(LOE 7) ⁸⁴は、中等度の（moderate）周囲への圧迫が末梢(足趾)の血流を減少させる可能性があることを示唆した。この情報は応急処置領域でも考慮される必要がある（must be extrapolated）。

推奨される処置：

　非開放性の軟部組織損傷に対し、包帯を使用して全周性に圧迫を行い、浮腫の進行を 軽減させることを推奨する、または 反対するに足る十分なエビデンスはない(クラス未確定)。

患部冷却　W262

科学的コンセンサス：

　軟部組織損傷に対する応急処置の基本は、出血、浮腫、および痛みを軽減することである。 動物^85,86およびヒト^87,88における研究で、患部冷却が浮腫を軽減 することが示されている。患部冷却は、健 常者^89-92と術後被験者⁹³において、筋肉と関節を含め、様々な組織の温度を下げることが実験的に示されてい る。氷による冷却療法（ice therapy）もまた核医学画像処理研究で示されるように、骨代謝と共に動 脈及び軟部組織の血流減少に寄与している⁹⁴。（なお）その効果は時間依存性（time dependent）のようである⁹⁵。

　氷による冷却は軟部組織の損傷後の痛みや腫れを減らし、障害期間を短縮するのに効果的である^87,96。冷 却療法が浮腫を軽減することについては良好なエビデンスがある^86,87,97。前十字靱帯再建術を評 価した1つの術後研究は、冷却療法が病院滞在期間、関節可動域、鎮痛剤の使用、およびドレーン排液 量などの術後期の客観的利益には寄与していないことを示した⁹³。しかしながら氷嚢で治療された患 者群で、鎮痛剤服用が減少する傾向はあった。冷却療法の他の方法（other types）である冷たいゲル⁹⁸、凍ったえんどう豆袋（pea bag）⁸⁹、および他の冷却方法（other cold therapy delivery systems）^85,91も有益かもしれない。いくつかの研 究^85,89,99は再冷凍可能なゲルパックが非効率的であることを示した。冷却療法の形式は術後の時期に よって異なるものとなるが、組織温度を減少させることでより効果的になるようである⁹¹。

推奨される処置：

　冷却は捻挫した関節と軟部組織損傷への応急処置として、一般に安全、効果的かつ実施可能である。 20分以上の冷却は有害かも知れない。ただし、それ以上長く冷却しても合併症を来たさないとする幾つかの報告⁹¹もある。

　急性外傷後の患部冷却の最適な回数、期間、および初回処置のタイミングに関して推奨するための十分な 情報はない^100,101。多くの教科書において、氷による冷却治療の期間、回数、および長さに関する推奨事項は一貫していない¹⁰⁰。

　皮膚および表層の神経の凍傷を防止するためには、必要な防護策をとった上で氷による1回20分以内の冷却に制限するのがいちばん良い^102,103。湿らせた衣類あるいはプラスチックバックによる保護が理想的であるが、当て物付きの弾性包帯（padded elastic bandages）を通してでは低温が十分に伝わらないかもしれない¹⁰⁰。皮下脂肪 がほとんどない人の損傷部、特に表在末梢神経部位の直上に氷を当てる場合には、注意が必要である^102,104。

歯牙損傷

歯の脱臼　W275

科学的コンセンサス：

　レビューされたエビデンスには、専門家の意見の批評論説(LOE 7)¹⁰⁵と様々な培地における口唇の線 維芽細胞の生存（survival）に関する研究（LOE7)¹⁰⁶から推定されたものとがあった。専門家の意見と、牛乳、塩水および他の細胞保存用媒地での組織の生存率を比較した研究から、 脱臼歯牙のインプラント（再移植）が行なわれる か、他の専門的処置を施されるまでは、ミルクの中で脱臼した歯を保存することが支持された。

推奨される処置：

　専門家の合意によると、脱臼した歯に試みられた再移植による潜在的な害は潜在的な利益を上回るので、脱臼した歯はミルクの中に保存し、傷病者と共にできるだけ早く歯科医のところへ搬送すべきである。

低体温　W267

科学的コンセンサス：

　低体温傷病者の治療目標は、核温の低下を止め、一定した安全な復温速度を確立し、心肺機能を支持 することである¹¹⁵。低体温患者は復温すべきであると一般的に考えられているが、院外状況における 復温の特別な方法や、そのタイミングに関するデータはほとんどない。

　成人の低体温患者を強制空気対流式カバーに加えて温かい静脈内輸液を用いて加温するものと、綿毛 布に加えて温かい静脈内輸液を用いて加温するものとに無作為に分けたひとつの小規模な研究¹¹⁶で、 （空気充填式毛布を用いた）強制空気式復温が受動的復温に比べてより早く深部体温を上昇させ、さ らなる合併症を起こさなかった。麻酔下で33℃（91.4°F）に冷却（メペリジンを投与してシバリングを予防）した8人の健康なボランティアを対象とした前向き無作為試験¹¹⁷で、抵抗加熱毛布 を用いた能動的復温の方が、反射ホイルを用いた受動的復温よりも核温がより速く上昇した。これら の結果を応急処置の状況における全ての低体温傷病者に当てはめる（extrapolate）ことは難しい。病院前の状況で、市民救助者が迅速かつ積極的に復温を開始することの必要性についてはまだ立証されていない。

　後向きチャートレビュー（LOE 4）¹¹⁸によると、病院前における復温戦略は救急診療部を通じて入院 した低体温患者の転帰に影響を与えなかった。病院前の復温を積極的に行うと、血管拡張のため冷た い四肢への血流が増加し、アシドーシスに傾いた血液が中心循環に運ばれてくることによる"アフター ドロップ現象"のような合併症が増えるかもしれない¹¹⁹。

　この話題（トピック）は一次救命処置作業グループでも概説された。更なる情報については Part 2 "成人一次救命処置" と、これに関連したワークシート^W162Aを参照されたい。

推奨される処置：

　応急処置実施者は、低体温傷病者に対して可能な限り（毛布を用いた）受動的復温を行うべきであ る。これらの傷病者は能動的復温を行える施設に搬送すべきである。傷病者が医療援護を受けられる場所から 遠くにいる場合は、応急処置救助者は能動的復温を開始しても良い。

凍傷

科学的コンセンサス：

　凍傷の応急処置に関するエビデンスで出版されたものはほとんどない。症例報告¹²⁰から論評され たひとつの見解では、再凍結の可能性がない場合にのみ、病院前の状況下で凍傷に陥った部位の復温 を行うべきであるとしている。他のconsensus opinion review¹²¹では、組織損傷を大きくしうるため 凍傷部位の摩擦あるいはマッサージはなされるべきでないとし ている。

推奨される処置：

　応急処置実施者は、再凍結の可能性がなければ、凍傷に陥った体の部位の復温を行うべきである。

中毒

　中毒は固体、液体、気体、蒸気によって引き起こされる。固体や液体は経口摂取されるか、もしくは皮膚 を介して吸収されるが、一方、気体や蒸気は一般的には吸入される（蒸気は皮膚から吸収されう る）。このエビデンス評価の過程では、吸入された毒素に対する応急処置に関連するエビデンスは検 討しなかった。

　水による洗浄は局所の化学性・腐食性熱傷に対して効果的であることが示された。飲水や吐根シロッ プの投与などの摂取された毒物に対するいくつかの共通した応急処置は、エビデンスによって支持さ れていないうえに有害であるかも知れず、従って推奨されない。応急処置の状況での活性炭使用に関 して、推奨もしくは反対するに足る適切なエビデンスはなかった。

毒素への曝露と化学熱傷

水による洗浄　W258, W259

科学的コンセンサス：

　腐食性の物質に暴露した後に皮膚や眼を洗浄することで組織損傷の程度を軽減することができ る。眼（LOE 1〜8）^122-127と皮膚（LOE 4〜6）^128-134へのアルカリ・酸の暴露を調査した多数の研究 によるエビデンスから、応急処置として迅速に水洗浄を行うと転帰が改善されることが証明された。即 時洗浄（応急処置として行った）と遅れた（ヘルスケアプロバイダーが行った）場合を比較した １つの非無作為化症例報告（LOE 5）¹³⁴で、皮膚の化学熱傷に対して直ちに大量に洗浄を行うことで、全層性熱傷の発生を減らし在院期間を50％減少させることが報告された。動物におけるエビデンス（LOE 6）でも、酸による皮膚^124,130や眼^122,123の熱傷において毒性物質への暴露を減らすために水 洗浄を行うことが支持されている。ラットを用いた酸による皮膚熱傷の研究¹³⁰によると、熱傷から1 分以内に水で洗浄すると組織のpHが低下せず、一方、洗浄が遅れると組織pHの低下がより著明に進 行した。

推奨される処置：

　酸またはアルカリへ曝露された皮膚または眼を治療する際、応急処置実施者は直ちに皮膚や眼を大量の水道水で洗浄すべきである。

毒物摂取

水と消化管除染　W249,W250,W251

科学的コンセンサス：

　救急心血管治療ガイドライン2000¹³⁵に記載されているように、毒物摂取後に水やミルクを投与するこ とを支持するヒトにおけるエビデンスはない。動物を用いた腐食性物質（酸、アルカリ）摂取の研究 では、生理食塩水、コーラ、オレンジジュース、水、ミルクで洗浄もしくは摂取させることで食道組 織の損傷を減らしたことを報告しているが、転帰のデータは組織pHの研究や組織損傷に限られてお り、生存率については評価されていなかった。加えて、これらの研究は非腐食性物質の摂取について は言及していなかった。中毒患者は意識レベルが低下して気道防御反射が損なわれているかもしれな いため、専門家の意見として、いかなる経口投与も有害である可能性が示唆されている。

　小児¹³⁶や成人^137,138における3つの無作為臨床試験（LOE 2）で、毒物摂取後に吐根シロップを投与 することは無益であり、有害である可能性もあることが示された。このうち2つの研究^136,138では吐 根の投与が活性炭の使用を遅らせており、1つの研究¹³⁸では活性炭の嘔吐が増加し、在院期間が延長 していた。救急外来で、200人の成人中毒患者を吐根シロップと活性炭の両剤投与もしくは吐根シロッ プのみの投与で治療したひとつの前向き無作為臨床試験（LOE 2）¹³⁹で、吐根シロップのみを投与さ れた成人は合併症発生率や誤嚥性肺炎発生率が高いことが報告された。American Association of Poison Control Center Toxic Exposure Surveillance System Database（AAPCC）による752,602人の小児を対 象にした大規模後向き研究（LOE 4）¹⁴⁰によると、毒物摂取の可能性があるものに対する吐根シロッ プ投与に関する転帰の改善やその医療（資源）使用量の減少を示すことはできなかった。症例報告（LOE 5）^141-144や臨 床試験（LOE 2）¹³⁹でも吐根シロップ投与は有害事象を伴ったとされている。

　薬物摂取直後に動物に対して活性炭を投与すると吸収される薬物の量を減らすことができるが、その 効果はまちまちで時間とともに減少する^145,146。応急処置での活性炭投与に関して、公表された使用経験は限られている。1つの非比較対照試験（LOE 4）¹⁴⁷と2つの後向き症例報告（LOE 5）^148,149によると、家庭において小児に活性炭を安全に投与でき、その投与までの時間も短くできるこ とが示されたが、傷病者の3分の2にしか投与が成功せず、活性炭は小児中毒患者にはまれにしか推奨 されない¹⁴⁷。健康な小児を対象にした研究で、小児は推奨されている活性炭の量を摂取できないであ ろうことが報告されている¹⁵⁰。病院で多量の活性炭を投与された878人の患者を対象にした後向き チャートレビュー（LOE 5）¹⁵¹によると合併症発生率は低かったが、この研究でもやはり誤嚥がおき ており、ヘルスケアプロバイダーの付き添いのない病院前の状況と同じくらい悪い結果であった。活 性炭誤嚥の報告例はいくつかあるが^151-153、正確な合併症発生率は不明である。

推奨される処置：

　毒物を摂取した傷病者に水やミルクを投与することは推奨されない。

　有益性に関わるエビデンスに欠けており、有害である可能性についても報告されていることに基づ き、毒物摂取に吐根シロップは推奨されない。

　応急処置で活性炭を使用することについて、推奨もしくは反対するに足るエビデンスはまだない。