ACS患者の治療に関する調査の多くは、EDまたは院外患者よ りも院内患者に関して多く実施されている。このような調査か ら得た結論をEDでの早期治療戦略または院外設定へと拡大解釈 するには、エビデンスレベル7に分類される推論が必要である ことは明らかである。

　プレホスピタルの設定またはEDでの最初の4〜6時間では、徴 候および症状も心筋マーカーも、それぞれ単独ではマーカーと しての精度が十分ではない。12誘導心電図は、ACSの疑いのあ る患者のEDおよび院外設定での初期トリアージではなくてはな らない中心的検査である。

ACS/AMIの徴候および症状に関する診断検査および予後検査 　W221A,W221B

科学的コンセンサス：

診断

　4件のCEBMレベル1B評価コホート試験[6-9]および9件のCEBMレ ベル2A-4試験[10-18]では、プレホスピタルまたはED設定では 、ECG、心筋マーカーまたはその他の検査を実施せずには、い かなる臨床的徴候および臨床症状であってもACS/AMIの診断を 下したり、診断から除外することは望ましくない。なかには他 の徴候よりも有病正診率および無病正診率が高い徴候もあるが 、LOEが高い試験では、有病正診率92%（報告された有病正診率 のほとんどは35〜38%)または無病正診率91%（最も高いCEBMレ ベルでは28％〜91%)を上回る徴候または症状は認められなかっ た[7]。

予後および臨床的影響

　3件のCEBMレベル1aの系統的再検討[10,19,20]、10件のCEBMレ ベル1bのコホート妥当性試験[6-9,21-26]および21件のCEMBレ ベル2a-4試験[11-13,115-18,27-40]では、ACS/AMIの診断材料 となるさまざまな徴候および症状のほか、冠動脈アテローム性 動脈硬化および不安定狭心症に関する院外緊急処置およびリス ク評価に及ぼす臨床的影響（トリアージやいくつかの治療およ び鑑別検査の決定）が得られた。

推奨される処置：

　院外設定EDでは、トリアージやいくつかの治療、および鑑別検 査の選択の際に、他の重要な情報（心筋マーカー、リスクファ クター、ECGおよびその他の診断検査）とACS/AMIの徴候および 症状とを組み合わせると有用であると思われる。徴候および症 状のみではACS/AMIの診断を下すことはできない。

ACS/AMIの心筋マーカーに関する診断的検査および予後的検査 の特徴　W222A,1222B

科学的コンセンサス：

診断

　再検討したいずれの文献からも、ACS/AMIの診断には、心筋マ ーカー（クレアチニンキナーゼ[CK]、心筋由来クレアチニンキ ナーゼ[CK-MB]、ミオグロビン、トロポニンI[TnI]、トロポニ ンT[TnT]が有用であることが示されている。しかし、患者が入 院してから数時間以内のEDで、>95%の無病生存率を示したのは6 試験のみであった[41-44]（CEBMレベル4[45,46]; ILCOR LOE 7 ）。マルチマーカー戦略[20,41-43,45-61]（CEBMレベル1b; ILCOR/AHA LOE 7[ 院内設定に外挿する]および経時的な連続心筋マーカー検査[41-43,45-49.51,56.58,60-69] （CEBMレベル1b）は検査の性能を向上させた。

　院外の6件の試験[70-75]（CEBMレベル1b）ではいずれも、院 外設定で心筋マーカーを使用してもその他の補助診断を欠くた め、AMIの診断を下すには不十分であることが示された（有病 正診率10〜25%; 無病正診率92〜100%）。

予後

　2件の系統的再検討（CEBMレベル1b）[76,77]および21の追加試 験[78-98]（18 CEBMレベル1bおよび3 ILCOR/AHA LOE 7）では 、悪い転帰をとるリスクが高い患者を特定する際における心筋 マーカー検査の有用性が報告されている。1件の系統的再検討 （CEBMレベル1a）[76]からは、心筋マーカーの結果（ACSの疑 いがあり、陰性トロポニンの結果が0.7〜4.4%の患者の30日死 亡率の範囲）のみに基づくリスク評価は、不可能であることが 示唆されている。

推奨される対処：

　救命救急医は、ACS/AMIの疑いのあるいずれの患者についても 、心筋マーカーを測定し値を得ておく必要がある。経時的な（ 症状の発現から検査までの時間間隔の増大）およびマルチマー カー戦略によって、心筋虚血または心筋梗塞を検出するための 有病正診率は大幅に向上するが、院外設定または初期4〜6時間 以内のEDで、心筋マーカーが得られなければ、精度が低くなる 。

EDでのSTEMIに関する12誘導心電図の解釈

科学的コンセンサス：

診断的特徴─院外

　胸痛の患者に関する1件のメタ解析に5件の前向きの非無作為 化された連続症例群を加えたもの（CEBMレベル1b-1c）[99-104] および5件の総論ILCAR/AHA LOE 7[11,20,105-107]から、熟練 した院外治療提供者（救命救急士および看護師）であれば、STEMI の疑いのある胸痛の患者に対し、院外での安静時の12誘導ECG でST上昇を正確に確認できる可能性のあることがわかった。こ の報告での院外治療提供者は、無病正診率91〜100%および有病 正診率71〜97%という救命救急医および心臓病専門医に匹敵す る精度を達成している。ただし、本稿ではここだけでしか言及 しないが、左脚ブロックを有する調律および心室固有調律のあ る心電図波形への対応が除外されている試験もいくつかあるた め、このことが診断検査の精度に影響を及ぼす可能性がある。

診断的特徴─ED

　ST上昇（reciprocal depressionを伴い、2ヵ所以上の隣接四肢 誘導または2ヵ所以上の隣接胸部誘導で>0.1mVの上昇がみられ る）が、STEMIの診断では最も識別しやすい単独のECG特徴であ った（尤度比[LR]13.1; 95%信頼区間[CI]、8.28-20.6）[11]。 救命救急医らは心筋マーカー値に左右されることなく、入院時 のECGを用いて99.7%というきわめて高い無病正診率で（95%CI, 98-99%; LR+145; 95%CI, 20.2-1044 ））STEMIの診断を確定していたが、有病正診率は42%と低かっ た（95%CI. 32-52%)[103,108,109]（CEBM 1b-1c; ILCOR/AHA LOE 7 ）[11]。

推奨される対処：

院外

　熟練したスタッフであれば、プレホスピタルでの12誘導ECGか ら、ACSのみられる患者の急性STEMIを正確に確認することがで きる。ECGは、他の鑑別診断を除外するため、胸痛の症状、リ スクファクターの評価およびその他の診断検査とともに用いら れる。厳格な選択基準（すなわち、reciprocal depressionを 伴い、2ヵ所以上の隣接四肢誘導または2ヵ所以上の隣接胸部誘 導で>0.1mVの上昇がみられる）がある単独12誘導ECGの解釈は 、STEMIの診断での有病正診率が高い。

救急外来（ED）

　EDでの厳格な選択基準のある（上述を参照）単独12誘導ECGの 解釈は、STEMIの診断では有病正診率は比較的低くなり、無病 正診率が高くなるという差がみられる。

補助療法

酸素療法　W224

科学的コンセンサス：

　1件の動物実験（LOE 6）[110]から、左冠動脈前下行枝閉塞時 に酸素投与を行なったところ、梗塞サイズの縮小が示された。 また、1件のヒト試験（LOE 5）[111]ではECG所見での改善が示 されたが、純酸素と室内空気とを比較した二重盲検無作為化ヒ ト試験（LOE 2）[112]では、MI患者に対する酸素療法の長期的 な利益は示されなかった。

推奨される治療：

　酸素投与は、動脈血酸素飽和度低下（動脈血酸素[SaO2]飽和度<90% ）のみられる患者に投与すべきである。このような患者での酸 素の安全性および低酸素症の自覚のない患者への利益を考える と、合併症のないSTEMIであれば、どの患者にも緊急治療の最 初の6時間に酸素を投与することは妥当である。

アスピリン（アセチルサリチル酸）　W225A, W225B

科学的コンセンサス：

　8件の無作為化対照試験（RCTs）（LOE 1）[113-120]から、ACS の入院患者にアセチルサリチル酸（ASA）（75〜325mg）を投与 した場合に死亡率の低下が示された。このInternational Study of Infarct Survival （ISIS）-2試験では経口で169mg/日[-1]が使用された（オッズ 比=0.23; 95%CI, 0.15-0.30）[115]。

　4件のRCTs（LOE 1）[115,116,120,121]および3件の追加試験 （LOE 7）[122-124]からは、ASAをできるだけ早期に投与する ほど、死亡率が低下することが示された。

　2件の試験（LOE 1）[125,126]では特異的なASA投与量が示さ れたが、ISIS-2以来、腸溶コーティングASA 160mgが依然とし て標準量とされている。2件の試験は、チュアブル錠ASA（LOE 3 ）[127]または可溶性ASA（LOE 6）[128]の方が、嚥下剤よりも 迅速なバイオアベイラビリティが得られることを示した。2件 の非盲検試験（LOE 7）[124.129]は、静注（IV）ASA 50mgがト ロンボキサンA2を阻害するのに>90%の効果を示し、血小板を効 果的に阻害したことを示した。

　この後の試験では、ASAの院外投与による死亡率の低下が示 唆された（LOE 1）[113-115,117,118,120,121]。

推奨される治療：

　ACSの疑いがあり、真性のアスピリンアレルギーのないASA患者 に対し、チュアブル1錠（160〜325mg）を処方することは妥当 である。また、EMS（救急医療）提供者も、安全であるという 十分なエビデンスがあり、早期ASA投与であるならば、死亡リ スクの削減効果が大きい場合に患者にASAを投与することも妥 当である。

　また、きわめて小規模な数件の試験から得られた限られたエ ビデンスではあるが、ASAの別の製剤（可溶性、静注）のバイ オアベイラビリティおよび薬理学的作用も、チュアブル錠と同 程度に効果的であることが示唆されている。

ヘパリン　W226A

科学的コンセンサス：

　US/NSTEMI　6件の院内RCTs（LOE 1[130,131]およびLOE 2[121,132,133] <24 時間；LOE 1[134] <36時間）および追加試験（7件のメタ解析 を含む[135-141]）では、UA/NSTEMIの発症後24〜36時間以内の 患者に、未分画ヘパリン（UFH）の代わりに低分子量ヘパリン （LMWH）を投与した後に、複合転帰（死亡、MI、再発性狭心症 、再発性虚血、血行再建術）の改善に関してUFHと同程度かま たはこれを上回る効果が報告されている。LMWHとUFHについて 、6時間以内の初期管理での早期使用を評価した試験は未だな い。

　1件のRCT[133]および1件のメタ解析（LOE 1）[135]からの推 測（LOE 7）から、UA/NSTEMIの患者の急性イベントの初期治療 中に、ヘパリン投与と他の治療法との併用（抗トロンビン治療 など）で、安全性または効果が低下する可能性のあることが示 唆されている。

　早期に経皮的冠動脈介入治療（PCI）を受ける予定の患者に ついては、LMWHがUFHよりも有用であるいうエビデンスはない 。

　STEMI　1件のメタ解析（LOE 1）[144]を含む2件のRCTs（LOE 1[142]; LOE 2[143] ）および追加試験では、発症後6時間以内のSTEMIの患者に投与 した場合、LMWH（特にenoxaspirin）がUFHよりも、総TIMI（心 筋梗塞血栓溶解）流量[145]（冠動脈再灌流）および虚血性転 帰を改善した。TIMI試験[145]の治験担当医がTIMI流量のグレ ードを再灌流のグレードとして定義し、流量0〜完全で活発な 流量までを0〜3にランク付けした。

　院外設定での2件の試験（LOE 1[146]; LOE 2[147]）では、STEMI 患者に線維素溶解のための補助療法として投与した場合に、LMWH （特にenoxaspirin）がUFHよりも複合転帰を改善したことが報 告されている。このことは、RCTsの1件（LOE 2）にみられるよ うに、LMWH（enoxaspirin）を使用している>75歳の患者に対し ては頭蓋内出血の増大の可能性とのバランスを考える必要があ る[147]。

　PCIを予定しているSTEMIの患者については、LMWHが好ましい といエビデンスはない。

　1件のRCTs（LOE 1）[148]では、再灌流療法に不応性の患者 に投与した場合、LMWH（enoxaspirin）とUFHとの間で死亡率、 再梗塞または再発性狭心症の発症率に差はみられなかった。

推奨される治療：

UA/NSTEMI

　EDでUA/NSTEMIの患者に、アスピリンに加えて、UFHの代わりにLMWH を投与することは有用であると思われる。発症後の示適投与時 間については、エビデンスが不十分であるため確認できていな い。発症後24〜36時間以内に再灌流を予定していれば、UFHの 院内投与は推奨される。院外設定でのUA/NSTEMI患者について は、LMWHを推奨するためのエビデンスが不足している。急性期 にヘパリンと他の線溶療法の併用（抗トロンビン療法とのクロ スオーバー）は推奨されない。

STEMI

　LMWHは、<75歳であり、線維素溶解治療を受けているSTEMIの患 者には、容認されるUFHの代替薬である。LMWHは、著明な腎機 能不全がみられる場合（血清クレアチニンが男性では>2.5ｍgdl[-1] 、女性では>23mgdl[-1]）には投与してはならない。UFHは、≧75 歳であり、線維素溶解の補助療法を受けている場合に推奨され る。

　ヘパリンは、再灌流治療を受けないSTEMI患者にも投与でき る可能性がある。このなかには、心塞栓イベントが高リスクの 患者および長期の寝たきりの患者が含まれる。UFHまたはLMWH を使用することが可能である。LMWHの投与は腎機能不全の徴候 がない場合とする。

クロピドグレル　W228A

科学的コンセンサス：

　2件の院内での無作為化二重盲検対照試験（LOE 1）[149,150] および4件の後解析（LOE 7）[151-154]で、クロピドグレルが 、虚血の徴候はあるが梗塞のみられないACSの疑いのある患者 の複合イベント（脳卒中、非致死性梗塞、心血管死、再発性虚 血、心不全および血行再建術の必要性）の改善に効果を示した 。このような試験では、心筋マーカー値の増大がみられた患者 またはECGでST上昇はみられないが虚血を示す新たな変化がみ られたACSの患者に対し、標準治療（ASA、ヘパリン）に加えて クロピドグレルが入院後4時間以内に投与されていた。

　1件の大規模な二重盲検無作為化対照試験（LOE 7）[155]で は、ASAとの比較により、クロピドグレルによる出血リスクの 有意な増大はみられなかったことが報告されている。1件の大 規模な多施設RCT（LOE 1）[156]では、クロピドグレルを選択 的PCIの少なくとも6時間前に投与した場合、選択的PCI実施の28 日後に有害な虚血性イベントの有意な減少が報告されている。

　1件の多施設での無作為化二重盲検対照試験（LOE 1）[157] では、線維素溶解剤、ASAおよびヘパリン（LMWHまたはUFH）に よる治療を受けていた75歳のSTEMI患者に対し、初期治療時に クロピドグレルを投与したところ（院内で最大8日間、75mg/日 投与）、閉塞した梗塞動脈（TIMI流量グレードでは0〜1）に関 する血管造影像、死亡または血管造影前の再発性MIなどの複合 エンドポイントについて有意な減少が報告されている。

　1件の大規模な前向きSTEMI試験（the CURE[不安定性狭心症 の再発イベント防止にみるクロピドグレル]試験）[152]では、 冠動脈バイパス術（CABG）を受けた患者2072例で、クロピドグ レルの術前投与が、術後に出血のための再手術率を増大させた とされている。しかし、もう1件の前向き試験（LOE 1）[157] では、クロピドグレル投与の5〜7日以内にCABGを受けた患者136 例では、出血の増大は全くみられなかったことが示されている 。利益に対する投与後のリスク比の解析では、CABGを受けた患 者のクロピドグレルによる出血リスクは過大評価であるという 結論が出た[154]。

推奨される治療：

　ACS患者に次の症状がみられる場合に、入院後4〜6時間以内に 、標準治療（ASA、ヘパリン）に加えて経口クロピドグレル300mg を投与する：

• 治療的介入またはPCIを予定している患者に、心筋マーカー 値の増大がみられるかまたはECGでST上昇はみられないが虚血 を示す新たな変化がみられる場合。

• 75歳までのSTEMI患者であり、線維素溶解剤、ASAおよびヘパ リンの投与を受けている場合。

　1件の大規模試験[152]では、クロピドグレルの術前投与が術後 出血のための再手術率を増大させたとしているが、最近のCLARITY TIMI 28 試験[157]では、クロピドグレル投与の5〜7日以内にCABGを受 けた患者136例には出血の増大はみられなかったことが報告さ れている。最近のACC/AHA推奨事項[2]では、CABGの予定の5〜7 日前にクロピドグレルを投与することは差し控えるようにと助 言されている。

　（ECGまたは心マーカーに変化がみられなくても）ACSの疑い があり、ASAに過敏であるかまたは胃腸の不耐性のある患者に は、経口クロピドグレル300mgを投与することは妥当である。

グリコプロテインIIｂ/IIIa阻害薬

科学的コンセンサス：

UA/NSTEMI

　2件の試験（LOE[158]; LOE[159]）および2件のメタ解析（LOE 1 ）[158,160]から、PCI治療を受けている高リスクのUA/NSTEMI 患者に対し、グリコプロテインIIｂ/IIIa阻害薬を標準治療（ASA およびヘパリンを含む）に追加した場合に、死亡または再発性 虚血などの複合エンドポイントが減少したことが示された。高 リスクの特徴には、虚血による持続性の疼痛、持続性の虚血に よる血行動態および律動の不安定性、急性または動的なECGに みる変化およびACSに起因する心筋トロポニン値の上昇などが ある。

　2件の試験（LOE 1）[158,161]および3件のメタ解析（LOE 1 ）[160,162,163]から、PCI治療を受けておらず、tirofibanま たはeptifibatideによる治療を受けているUA/NSTEMI患者につ いては、死亡または再発性虚血などの複合エンドポイントの減 少は示されなかった。また、2件の試験（LOE 1）[164,165]で は、abciximabを標準治療に追加したところ、PCI治療を受けて いないUA/NSTEMI患者では死亡または再発性虚血などの複合エ ンドポイントは減少しなかった。

　公表された試験のなかでは、院外でGP(グリコプロテイン）II ｂ/IIIa阻害薬の使用を評価したものはない。3件の試験（LOE 1 ）[158,160,163]から、ACSの患者に発症後24〜48時間以内にGP IIb/IIIa 阻害薬を投与した場合の安全性（重大な出血性合併症の発症率 によって定義される）が示された。

STEMI

　多数の試験（LOE 1[166-168]; LOE 2[130,169-174]; LOE 4[175]; LOE 7[176] ）で、PCI治療を受けていないSTEMI患者に対して、線維素溶解 剤を減量した標準治療に併用してtirofibanまたはeptifibatide を投与したが、死亡または再発性虚血などの複合エンドポイン トは減少しなかった。

　Abciximabおよび線維素溶解剤による治療を受けているSTEMI 患者に関する2件のRCTs（LOE 1）[165,177]でも、死亡または 再発性虚血などの複合エンドポイントの減少は示されなかった 。1件のメタ解析（LOE 1）[178]から、線維素溶解剤またはPCI と併行してabciximabを投与した場合に、短期的な再梗塞率の 減少が示されたが、死亡率の減少に利益がみられたのはPCI治 療を受けていた患者のみであった。

　1件のRCTでは、tirofibanを院外投与で標準治療に加えたと ころ、利益が示された（LOE 2）[171]。また別の試験では、院 外設定でabciximabを用いることが可能であることが示された[175] 。3件目の試験では、PCIによる梗塞動脈の明らかな改善傾向が 示された（LOE 3）[179]。

推奨される治療：

高リスクUA/NSTEMI

　高リスクのUA/NSTEMI患者については、血行再建治療（PCIまた は手術）が予定されている場合には、EDで標準治療に（ASAお よびヘパリンを含む）加えてGP IIb/IIIa阻害薬を投与しても 安全である。この治療は、死亡または再発性虚血のリスクを減 少させる可能性がある。UA/NSTEMIの高リスクの特徴は、上記 の科学的記述に関するコンセンサスのなかで定義されている。

　血行再建治療が予定されていない場合は、GP IIb/IIIa阻害 薬の使用に関する推奨事項はは薬剤によって異なる。Tirofiban およびeptifibatideは、PCIが予定されていない場合には、ASA およびLMWHと併用して高リスクのUA/NSTEMI患者に使用するこ とができる。しかし、abciximabは、早期PCI（24時間以内）が 予定されていない場合には高リスクのUA/NSTEMI患者にとって 有害となる可能性がある。

STEMI

　Abciximabは現在、線維素溶解剤投与を受けているSTEMI患者に は推奨されていない。線維素溶解剤投与を受けずにPCI治療を 受けている患者には、abciximabは死亡率および短期的な再梗 塞の発生率の減少に有用である可能性がある。院外またはEDで の初期に、GP IIb/IIIa阻害薬の投与によって転帰が改善され たというエビデンスはない。

抗不整脈薬　W230

リドカイン

科学的コンセンサス：

　リドカインが一次予防として、医師あるいはパラメディックにより病院外の状況でST上昇型心筋梗塞(STEMI)を疑われて4時間以内に投与された場合、四つのメタ分析(LOE 1)^248-251と二つの無作為化比較試験(LOE 2)^250,252によると、死亡率が増加の傾向にあることが示された。 さらに、二つのメタ分析と１５の無作為化比較試験(LOE 1²⁵⁵；LOE 2^256-269)、一つの症例累積(LOE 5)²⁷⁰と一つの後ろ向き試験(LOE 5)²⁷¹が、この状況ではリドカインはなんら死亡率に影響しないことを示した。 たった一つの小さな研究(LOE 2)²⁷²のみが、予防的リドカインによる死亡率の低下を示していた。いくつかの試験(LOE 2^{258,259,262,264,265}; LOE 5 ²⁷⁰)で、予防的にリドカイン投与を受けた患者でより多くの副作用（知覚異常、耳鳴り、混乱、治療が必要なほどの徐脈、痙攀、昏睡そして呼吸停止を含む)が報告されている。

マグネシウム

科学的コンセンサス：

　ST上昇型心筋梗塞(STEMI)の患者に予防的にマグネシウムを投与することは、色々な結果となっている。一つの研究(LOE 2)²⁷³では、死亡率と症候性不整脈の減少を見た。 一つのメタ分析(LOE 1)²⁷⁴と二つの無作為化比較試験(LOE 1²⁷⁵; LOE 2²⁷⁶)では、死亡率は低下したが心室性不整脈の減少は認められなかった。 一つの小さな無作為化比較試験(LOE 2)²⁷⁷が、マグネシウムは心室性頻拍の頻度を減少させるものの、死亡率を評価するには役不足であったことを示した。 対象に対する決定的な研究はISIS-4研究(Fourth International Study of Infarct Survival)である(LOE 1)²⁷⁸。 ISIS-4は58,000人以上の患者を登録し、急性心筋梗塞がわかるか疑われて最初の4時間以内に患者に対し、一次不整脈予防のために病院内でマグネシウムが投与された時、死亡率が上昇する傾向にあることを示した。

ジソピラミド、メキシレチンそしてベラパミル

科学的コンセンサス：

　一つの多剤抗不整脈のメタ分析(LOE 1)²⁷⁹と四つの無作為化比較試験(LOE 2^280-282;LOE 7²⁸³)が、様々な抗不整脈薬(ジソピラミド、メキシレチンとベラパミル)が一次予防のためにパラメデックもしくは医師により急性心筋梗塞がわかるか疑われた最初の4時間以内に投与された時、死亡率にはなんら影響がなかったことを示した。

抗不整脈薬のための治療勧告

　急性心筋梗塞がわかるか疑われる最初の4時間以内の一次予防としてのいかなる抗不整脈薬のルーチン投与を支持するエビデンスは十分ではない。 この結論は、以下に述べられるβブロッカーの潜在的な効果は考慮に入れていない。

ベータブロッカー　W232

科学的コンセンサス：

　二つの病院内での無作為化比較試験(LOE 1)^284,285と二つの支持研究(LOE 2)^286,287で、線維素溶解薬の出現の前に、βブロッカーで治療された患者で、死亡率、再梗塞、心室細動、上室性不整脈や心破裂の低下の全てが満たされた。 線維素溶解薬の投与を受けた急性心筋梗塞患者で、徴候出現の24時間以内に経静脈的βブロッカーの治療は再梗塞と心破裂の発生率を低下させた。 経静脈的βブロッカーは、経口的βブロッカーを服用していない一次的経皮的冠動脈インターベンション(Percutaneous Coronary Intervention)を受ける患者では、死亡率を低下させるかもしれない(LOE 7)²⁸⁸。βブロッカー治療はこれらのほとんどの試験のために救急外来で開始された；たった一つが病院外での管理を含んでいた²⁸⁹。 　一つの小さな試験(LOE 2)²⁹⁰が、不安的狭心症に経静脈的βブロッカーが投与された時、死亡率が低下する傾向を示した。

推奨される治療：

　救急外来では、経口的βブロッカーに引続き経静脈的βブロッカーで直ちに急性冠症候群の患者を治療する。 βブロッカーは、血管再開通治療の必要にかかわらず投与される。 βブロッカーの禁忌には、低血圧、徐脈、ブロック中等度から重度のうっ血性心不全と過敏性気道疾患が含まれる。

12誘導院外心電図と事前の救急部通知　W235A、W235B

科学的なコンセンサス：

　2つのRCTs(LOE2)^326,327、6つの非無作為化試験(LOE3)^101,328-332、1つの回顧的横断試験(LOE)¹⁰⁶と2つの実現可能性試験(LOE4³³³;LOE 3¹⁰³)からの推定が示すには、12誘導心電図が院外で取られ、医師、看護婦、または医療補助員が解釈し受け入れ病院に事前に送られる(無線でのECG送信か言葉での伝達)と、STEMI患者のドアから再潅流療法までの間隔を10-60分減少させた。

　1つのRCT(LOE 2)³²⁶と、5つの他の研究(LOE 5^103,334; LOE 4³³³; LOE 3¹⁰¹; LOE 5³³⁵)が示すには、病院外人員によってなされた12誘導院外心電図と事前通知はAMIが疑われた患者において、現場で行われた時間間隔は有意には増加しなかった(0.2〜5.6分)。

　4つの研究(LOE 3^103,334,336; LOE 5³³⁵)が示すには、病院外人員は診断能のある12誘導院外心電図を取得し、転送できる。

推奨される治療：

　12誘導院外心電図と事前の救急部通知を日常業務として行うことは線溶療法までの時間間隔を短縮させることで、STEMI患者のためになるかもしれない。事前の救急部通知はECGそのものの直接転送か院外人員による心電図解釈の口頭報告(電話による)と共にもたらされるかもしれない。

初期PCIのための施設間搬送　W237A、W237B

科学的なコンセンサス：

　3つのRCTs(LOE2) ^213,217,240と1つのメタ分析(LOE1)²¹⁹は、STEMI患者がPCI能力のない病院から経験豊かな施設に初期PCIのために即座に搬送される場合、安全で改善した複合イベント率(30日での志望、再梗塞、または脳梗塞の複合率)を立証している。経験豊かな施設は、大施設での経験豊かな術者(年間術者あたり75症例以上)による、最低限の遅延でのPCIへのアクセスを提供する^214,225,226。

　1つのメタ分析(LOE 1)²¹⁹にまとめられると、5つのRCTs(LOE2)^{213,217,232,240,241}が示すには、STEMI患者が初期PCI能力のない病院から、即座に能力のある施設へ搬送された場合、死亡率は減少する。

　1つのRCT(LOE 2)²¹⁷と1つのRCTの後知恵亜群分析（post hoc subgroup analysis）(LOE 7)²⁴⁶では、発症2-3時間以内のSTEMI患者に、即座の院外線溶療法、院内線溶療法、もしくは初期PCIのための搬送のいずれの対処が最も有効かは不明である。

推奨される治療：

　発症3時間から12時間以内のSTEMI患者にとって、初期PCIの能力のない病院から初期PCIを提供する能力のある施設への施設間搬送は、その搬送が可能な限り早期に行えるのであれば適応がある。最適には、PCIは最初の医療的接触(治療か搬送かを決断できる医療提供者との接触)から90分以内に行われるべきである。

　発症3時間以内のSTEMI患者では、治療はより時間に左右されやすく、院外線溶療法、即座の院内線溶療法、または初期PCIのための搬送の優位性を示す十分なデータがない。

　心原性ショック患者には発症後の時間区切りでの推薦は適用されない。そのような患者では、科学的証拠は薬物療法に比べ、早期の血管再建療法(初期PCI、早期のPCI、または手術)を支持する。